- O que é a próstata e quais os problemas que podem ocorrer nela?
A próstata é um órgão presente no organismo de TODOS os homens, de qualquer idade. Trata-se de uma glândula que se localiza na saída da bexiga, envolvendo a uretra. A principal função da próstata é a produção do líquido seminal, participando de maneira importante do sistema reprodutivo masculino. Dessa forma, os homens que não possuem a próstata (por retirada cirúrgica) não ejacularão mais sêmen, tendo o orgasmo seco. Os principais problemas que existem na próstata são a hiperplasia prostática benigna, ou HPB (aumento da próstata, que ocorre em todos os homens a partir dos 40 anos, em maior ou menor intensidade), e o câncer de próstata (doença maligna, que pode ser diagnosticada precocemente pelo exame de próstata realizado com urologista). A HPB é a responsável pelos sintomas urinários que acometem os homens após os 40 anos, como a diminuição do jato urinado, hesitação gotejamento, urgência e até mesmo a incontinência urinária ou sangramentos. Isso se dá pela compressão que a próstata aumentada promove ao redor da uretra, com isso, dificultando a saída da urina e levando a bexiga a contrair-se com mais força para expulsar a urina. Por sua vez, o câncer de próstata costuma ser totalmente assintomático, na grande maioria das vezes, e tal característica torna-o ainda mais perigoso! Para que seja descoberto antes que cause problemas e em tempo de ser curado, é necessário que o homem consulte o médico periodicamente para o check-up.
- Qual a função da próstata no organismo de homem?
A próstata é uma glândula que se localiza logo abaixo da bexiga, “abraçando” a uretra. Sua principal função é a produção do líquido seminal. Ao contrário do que muitas pessoas pensam, o líquido seminal não é produzido nos testículos: eles são os responsáveis pela produção dos espermatozoides, mas não do fluido seminal. Este líquido é produzido pela próstata. Assim, é exatamente por isso que homens que realizam vasectomia continuam ejaculando líquido seminal normalmente, porém sem a presença de espermatozoides. Pelo mesmo motivo, também, homens que retiram a próstata deixam de apresentar saída de líquido seminal nas relações sexuais.
- Já operei a próstata e meu PSA é bem baixo, tem algo que ver com a cirurgia?
Sim, a cirurgia remove a próstata inteira (quando a operação é feita para tratar um tumor), ou parte dela (quando feita para tratar hiperplasia benigna). Nos dois casos, há redução da quantidade de próstata e, por consequência, da produção de PSA, que cai para níveis muito baixos, até próximos de zero. Inclusive, utilizamos esses níveis baixos para acompanhar a eficácia da cirurgia ou para definir se há necessidade ou não de realizarmos algum tipo de tratamento adicional.
- Eu e meus três irmãos já tivemos câncer de próstata. Será que o problema é hereditário?
Sabemos, hoje, que existe um componente familiar envolvido, e que homens cujos pais ou irmãos tiveram câncer de próstata (principalmente antes dos 60 anos) apresentam mais chances de ter o problema também. Isso, contudo, não significa que, necessariamente, existirá a doença; indica apenas que homens com parentes de primeiro grau com tumor prostático deverão realizar o acompanhamento com urologista de maneira mais frequente e rigorosa.
- Todas as noites sou obrigado a acordar no mínimo 3 (três) vezes para urinar. Por que acontece isso?
Este sintoma se chama “nictúria” e está associado a próstatas grandes. Quando a próstata se torna grande, ela dificulta a saída de urina da bexiga, de forma que, habitualmente, haja uma pequena “sobra” de urina (chamada resíduo), assim, fazendo com que o homem precise urinar mais vezes, especialmente, à noite. Em geral, acordar para urinar uma vez por noite não causa grandes incômodos, mas acordar duas, três ou mais vezes pode fazer com que haja prejuízo na qualidade do descanso. Há possibilidade de se realizar tratamentos que reduzem esse inconveniente, por conseguinte, melhorando a qualidade do sono. Vale lembrar que esse sintoma está ligado ao aumento do tamanho prostático, nada tendo que ver com presença ou risco de tumor ou câncer de próstata.
- Qual a diferença entre micção imperiosa e incontinência urinária?
A micção imperiosa é também chamada “urgência miccional”. Trata-se de um estado em que há desejo miccional muito intenso, levando a pessoa a precisar urinar imediatamente. Isso pode ou não vir acompanhado de perdas urinárias.
Já a “incontinência urinária” é uma situação em que a pessoa perde, total ou parcialmente, a capacidade de impedir a saída de urina, podendo ocorrer essas perdas urinárias mesmo sem que a pessoa sinta a presença de urina na bexiga, principalmente durante esforços (como se levantar de uma cadeira ou erguer peso). Ambas as situações são mais comuns entre as mulheres, podendo também acometerem homens com problemas prostáticos ou recém-submetidos a determinados tipos de cirurgias urológicas.
- Quem opera a próstata corre o risco de ficar “impotente”?
Depende do tipo de cirurgia. Se a pessoa estiver planejando operação para hiperplasia benigna, com intuito de reduzir a próstata para urinar melhor, praticamente, não há risco de impotência. No entanto, se a operação tiver como objetivo a retirada completa da próstata para tratamento de um tumor maligno, pode existir algum grau de diminuição da potência. Em geral, cerca de 30 a 50% dos homens que retiram a próstata por razões oncológicas podem ter diminuição na qualidade das ereções. Na maioria das vezes, o comprometimento é parcial, sendo que a vida sexual pode continuar com uso de medicações que auxiliam na obtenção da ereção. Em alguns casos, infelizmente, pode ocorrer perda completa da potência. E isso deve ser discutido caso a caso com o médico, dependendo da idade do homem, do tipo de tumor e do tipo de operação que é realizada.
- É possível ou recomendável extrair a próstata sadia para evitar problemas futuros? Quais seriam as consequências?
Tecnicamente é possível. No entanto os detalhes e riscos envolvidos na retirada cirúrgica da próstata fazem de sua execução uma manobra pouco interessante como medida preventiva. Sabemos, também, que a grande maioria dos homens não apresentará doenças sérias que exijam a retirada da próstata ao longo de sua vida. Dessa forma, retirar preventivamente tal órgão seria uma medida muito radical e com chances de causarmos problemas a muitas pessoas que não teriam problema algum se simplesmente realizassem acompanhamento urológico regularmente. Medidas preventivas gerais, como implementação de atividade física regular, adequação da dieta e do estilo de vida, além de otimização do peso e equilíbrio hormonal, são providências que certamente trarão muito mais benefícios a um número bem maior de homens do que propormos cirurgia para todos. Os riscos da retirada cirúrgica da próstata envolvem redução da potência sexual e da continência urinária. Se existe um problema grave confirmado, são riscos que podem ser assumidos em benefício da cura. Corrê-los como medida preventiva, todavia, não é benéfico nem recomendável de maneira alguma.
- Faço exame periódico anual e meu PSA é de 0,45. Eu corro algum risco? Mesmo com PSA baixo é preciso fazer exame de toque?
Todo homem corre algum risco de ter tumores de próstata. O exame de PSA é uma forma de se tentar calcular esse risco. Quanto mais baixo o PSA, menor a chance de ocorrência de tumores de próstata no presente momento. Níveis de 0,45 são baixos, mas, mesmo assim, requerem realização do exame da próstata (o toque retal) e acompanhamento periódico. A segurança máxima é obtida com exames periódicos (semestral, anual ou bienal, dependendo do caso), sempre, em combinação com toque de próstata.
- O médico pode avaliar o tamanho da próstata apenas pelo exame de toque?
O toque pode, sim, determinar o volume da próstata com bastante eficiência na maioria dos casos. No entanto, em alguns homens, pode ocorrer aumento em determinados locais da próstata que não podem ser avaliados com o toque. Nestes casos, o ultrassom pode trazer informações adicionais a respeito do volume prostático, com isso, ajudando o médico a oferecer as melhores opções para prevenção e alívio de qualquer tipo de sintoma.
- Qual o tamanho ideal da próstata para a pessoa não correr risco?
O risco de um homem ter problemas como tumores prostáticos não está relacionado com o tamanho da próstata. Podem ocorres tumores em próstatas de qualquer tamanho, assim, ter próstata pequena ou grande não reduz ou aumenta tais chances. O tamanho está mais ligado aos sintomas causados pela hiperplasia benigna da próstata, que apresenta sintomas como dificuldades para urinar ou excesso de micções durante a madrugada. Dessa forma, não há um tamanho ideal para se evitar problemas. É importante, sim, sabermos o volume prostático para fins de acompanhamento ao longo dos anos, principalmente com o intuito de prevenção ou tratamento de sintomas da hiperplasia benigna.
- Por que a necessidade de se consultar o urologista quando se atinge uma idade avançada?
É interessante que todos os homens consultem o urologista, independentemente de sua idade. As mulheres sempre consultam o ginecologista, e a prevenção dos problemas faz parte da realidade delas. E isso de igual modo deve ser feito pelos homens. Quando o homem atinge os 50 anos, surgem os problemas ligados à próstata, à dificuldade miccional e às dificuldades de ordem sexual. São problemas difíceis de discutir, mas que não devem ser deixados de lado. Todas essas condições podem ser mais bem conduzidas se as consultas ao urologista acontecerem desde cedo. Prevenir é sempre a melhor opção! É importante que se realize as consultas ao urologista, também, por conta da dificuldade de se perceber a instalação dos problemas urológicos. Em geral, o homem só percebe a ocorrência de sintomas quando os problemas já estão acontecendo há certo tempo. A ajuda médica pode ser muito útil para identificar problemas enquanto eles ainda são pequenos e fáceis de serem solucionados.
- Com que frequência devo consultar um urologista?
Visitas periódicas podem ser feitas com intuito de triagem para homens saudáveis e com vida sexual ativa a cada 12 meses. Naturalmente, quando existe acompanhamento médico por alguma questão específica, esse período pode ser menor, com consultas a cada 6 meses, ou até mesmo trimestralmente, em casos especiais. Tudo dependerá das características individuais, o que só pode ser avaliado caso a caso.
- Quais sintomas devem fazer com que se procure um urologista?
Além da prevenção e check-up, existem algumas situações que devem alertar quanto à necessidade de uma consulta urológica. Entre as mais importantes, vale apontar as secreções ou corrimentos uretrais (de qualquer cor ou quantidade), que, em geral, estão relacionados a alguns tipos de infecção. Sangramentos de qualquer espécie, seja na urina, seja no sêmen, ou até mesmo sangramentos espontâneos que mancham a roupa íntima devem ser avaliados. Dores lombares muito intensas, acompanhadas de náuseas ou vômitos podem significar cálculos urinários, algo que deve ser avaliado com a maior brevidade possível. Dor ou desconforto ao urinar deve chamar atenção, assim como qualquer tipo de inconveniente relacionado ao ato sexual, seja relativo à libido, ereção ou ejaculação. Em geral, todas essas situações se relacionam com algum tipo de problema urológico que, comumente, pode ser tratado e resolvido com rapidez quando realizada uma avaliação médica adequada.
- Reposição hormonal causa câncer de próstata?
Não. Hoje, acredita-se que a causa do câncer de próstata é ligada à predisposição genética e a mecanismos moleculares. Realizar a reposição hormonal e elevar os níveis de testosterona de volta ao normal não aumentarão as chances de surgimento de câncer de próstata. No entanto é necessário que os candidatos a receber reposição de testosterona sejam examinados e que se tenha a certeza de que não existe tumor de próstata instalado, uma vez que o uso de testosterona na presença de doença ativa (não tratada) pode levar à sua progressão.
- Existem formas diferentes de se realizar a vasectomia?
Existem variações de um mesmo procedimento. Na vasectomia, sempre é necessário que se crie uma obstrução no canal por onde passam os espermatozoides, próxima à saída dos testículos. Isso pode ser feito por meio de ligadura (amarra-se o canal), de uma incisão (corta-se o canal), de cauterização (ou queimadura), retirada, ou mesmo com uma combinação de técnicas. As taxas de sucesso são iguais entre todas elas, sendo que quanto menos trauma local houver, mais confortável será o pós-operatório. A técnica empregada, também, influenciará nas taxas de sucesso de uma futura cirurgia de reversão, caso essa venha a ser necessária. Além disso, pode-se realizar a vasectomia por incisões de diferentes tamanhos e locais, dependendo do tipo de anestesia empregada e da preferência do cirurgião e do paciente.
- A vasectomia moderna é reversível?
A vasectomia deve ser realizada quando o objetivo é um método de contracepção definitivo. No entanto, hoje, a reversão microcirúrgica é uma modalidade bem-estabelecida e padronizada, com excelentes taxas de sucesso. A possibilidade de êxito na reversão da vasectomia dependerá de fatores como o tempo de realização vasectomia (quanto maior o tempo, maiores as chances de existirem dificuldades técnicas que reduzam o sucesso), a presença de problemas de saúde associados (infecções ou inflamações testiculares prévias podem tornar a reversão mais desafiadora) e a técnica empregada (se houve remoção de grande fragmento ducto deferente, ou se houve cauterização muito extensa).
- É melhor reverter a vasectomia ou fazer uma FIV?
Este é um dos temas mais frequentemente discutidos em consultório. Como regra geral, reversão para obter gravidez natural é sempre o caminho mais interessante. No entanto a resposta a essa pergunta será muito individualizada de acordo com o casal, pois devemos levar em conta fatores masculinos (relacionados às chances de a cirurgia ser ou não passível de realização) e fatores ligados à parceira. Se houver problemas relacionados à fertilidade feminina que exijam necessariamente a realização de FIV, a captura cirúrgica de espermatozoides pode ser uma estratégia mais interessante. Isso significa que a decisão urológica passa imprescindivelmente pelo conhecimento preciso da condição ginecológica. É fundamental que o urologista que trata do assunto se interesse muito pela avaliação feminina.
- Qual a melhor forma para obtermos espermatozoides de um homem vasectomizado?
A melhor forma é retirar os espermatozoides do epidídimo, que é um órgão em forma de “C”, acoplado atrás dos testículos. Nesse ponto, os espermatozoides já estão em bom estágio de amadurecimento e são facilmente recuperáveis, visto que a vasectomia promove um bloqueio à passagem deles, desse modo, levando à formação de uma quantidade represada. Pode-se removê-los por meio de uma punção com agulha, ou por microcirurgia. Cada uma dessas modalidades apresenta vantagens e desvantagens, devendo a técnica ser escolhida caso a caso.
- Qual a melhor forma para obtermos espermatozoides de um homem cadeirante para realizar um ciclo de FIV?
Diferentemente dos homens vasectomizados, não há bloqueio à passagem de espermatozoides, portanto, não há represamento. Os epidídimos não são completamente cheios e são totalmente saudáveis. A ausência de saída de espermatozoides se dá por problemas neurológicos, sem haver obstrução mecânica. Dessa forma, pode-se obter espermatozoides por métodos específicos para cadeirante (vibroestimulação ou eletroejaculação). Caso seja necessário remover os espermatozoides cirurgicamente, esses deverão ser retirados diretamente dos testículos por meio de pequenas incisões. Dessa forma, não se aplica a técnica de punção com agulha (reservada exclusivamente para casos em que há bloqueios mecânicos, como nos casos de vasectomia).
- Problemas no formato dos espermatozoides (teratozoospermia) aumentam as chances de problemas e más-formações nos filhos?
Não. Portadores de alterações na morfologia espermática podem apresentar dificuldade para engravidar a parceira, mas não apresentam riscos maiores de ter filhos com más-formações ou problemas genéticos. As chances são similares àquelas de homens sem alterações na morfologia espermática.
- Como se obtém espermatozoides de pacientes portadores de azoospermia? É possível saber se existe alguma produção antes de tentar a captura?
Pacientes portadores de azoospermia não obstrutiva (ausência de produção de espermatozoides, sem existência de obstruções mecânicas como a vasectomia) podem apresentar pequenos focos de produção espermática no interior dos testículos. Nestes casos, pode-se realizar uma procura por esses pequenos focos a partir de uma microcirurgia (chamada microTESE). Espermatozoides encontrados dessa forma são extremamente sensíveis, devendo ser colocados no interior do óvulo artificialmente, em até 24 horas. Infelizmente, não há nenhum exame que garanta que realmente existam esses focos, de forma que a cirurgia é a única forma de descobrir se há realmente produção. O procedimento deve ser realizado junto com a FIV da parceira, pois os espermatozoides que são capturados raramente toleram congelamento, devendo ser usados imediatamente.
- Espermatozoides criopreservados (congelados) permanecem saudáveis? Existe maior risco de problemas de saúde ao bebê fruto de espermatozoides congelados?
Não há nenhuma evidência de que bebês nascidos a partir de espermatozoides congelados apresentem qualquer tipo de risco adicional. Trata-se de uma técnica extremamente segura e consagrada. Todavia sabemos que a grande variação de temperatura que ocorre durante o congelamento e o descongelamento dos espermatozoides pode levar à perda de alguns deles no processo, fazendo com que sejam necessárias quantidades mínimas de espermatozoides para que o congelamento seja seguro. Rotineiramente, realiza-se congelamento de uma pequena alíquota em separado, para que seja possível a realização de um “teste de descongelamento”, de forma que saibamos como se comportarão esses espermatozoides ao final do processo, com antecedência suficiente para qualquer tipo de providência que venha a ser necessária.
- Qual o papel da próstata na fertilidade do homem? Homens que operaram a próstata podem ter filhos?
Em geral, conhecemos mais os problemas que podem surgir na próstata (nódulos, aumento excessivo) do que sua real função. A próstata faz parte do sistema reprodutivo do homem. Na próstata que é produzida grande parte do líquido seminal. Os testículos são os responsáveis pela produção dos espermatozoides que caminharão pelos ductos deferentes até os arredores da próstata, onde é produzido o líquido seminal. Portanto, quando se realiza a remoção cirúrgica da próstata, não existe mais a produção desse líquido, e a gravidez natural se torna inviável. Homens que retiraram a próstata, portanto, podem, sim, ter filhos, mas exclusivamente por meio de técnicas medicamente assistidas, nas quais se retiram os espermatozoides cirurgicamente para uso em fertilização in vitro.
Dr. Guilherme Leme de Souza